Nieuwe patiënt?

Gebruik het formulier hieronder om je veilig in te schrijven als nieuwe patiënt.

Ben je doorverwezen en/of wil je je inschrijven bij Trualine? Vul dan het formulier hieronder in

Probeer zoveel mogelijk alle gegevens in te vullen. Laat ook weten wie je tandarts is en waar je verzekerd bent. Onderaan is een vakje voor extra opmerkingen. Vul in  elk geval je contactgegevens in.

We nemen contact met je op. 

De patiëntenpagina van Trualine is binnenkort beschikbaar.

Mijn afspraken

Log in met je inlogcode en wachtwoord om je geplande bezoeken te bekijken.

Inlogcode
Wachtwoord

Online inschrijven

Vul het formulier in; we bevestigen je inschrijving per e-mail of telefoon.

Roepnaam
Geboortedatum
Geslacht
Initialen
Voorvoegsel
Achternaam
Straat
Huisnummer
Toevoeging
Postcode
Plaats
E-mail
Telefoon
Tandarts
Gezinsleden ingeschreven
Land
Opmerking

Let op! Kijk na het klikken op de verstuurknop bovenaan het formulier of het versturen gelukt is.